MODELE DE RAPPORT DISCIPLINAIRE
1. Le Contexte

La note circonstanciée :

Modèle de note :
Emetteur :……………..
Récepteur :…………………
Date :……………………………
L’agent :
Nom :………………………   Prénom :…………………. 
Âge :………………………….. Situation familiale :……………………………………..
Adresse familiale :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Le contexte professionnel
Décrit l’environnement dans lequel évolue l’agent :………………………………………………………………………………………….
Le nom du service (technique, administration générale….) :…………………………………...
Le grade de l’agent :…………………………………………………………………………….
La description de ses attributions : ……………………………………………………………..
Son niveau hiérarchique :……………………………………………………………………….
Récapitulatif des différentes formations suivies par l’agent :
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Nombre d’années dans la collectivité :…………………………………..
Présentation de la carrière : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Les sanctions antérieures
A-t-il déjà été sanctionné ?
󠆮	Oui
󠆮	Non

Si Oui, lister les sanctions :
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Remarque sur comportement antérieur : (alcoolisme, violence, ………….)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Les Faits
1. L’évènement
Cette partie doit :
Relater ce qui s’est produit le plus fidèlement et surtout le plus objectivement. La rédaction est simplement descriptive.
Dater le jour voire l’heure des événements et leur constatation.
Localiser la production des événements (dans la mairie, sur la voirie….)

2. Les conséquences
La qualification du comportement de l’agent en faute disciplinaire. C’est cette phase qui justifie l’ouverture d’une procédure ?

3. La sanction envisagée
1. La proposition du responsable (facultatif)
Le responsable direct de l’agent peut guider l’autorité territoriale quant aux choix de la sanction.

2. Degré de sanction envisagée
En application du Code Général de la Fonction Publique, l’autorité territoriale envisage de sanctionner l’agent ………………… pour les faits commis ……………….. (date) à …………………(lieu).
Pour l’heure, la sanction envisagée est ……………….. , prévue par ………………………………………………….. (référence juridique et réglementaire).
	
Signature du rédacteur

3. Pièces constitutives
1. Pièces attestant la faute

Rajouter en annexe toutes les pièces constitutives de la faute (cocher case) :
󠆮	Témoignages
󠆮	Lettres d’administrés
󠆮	Photos
󠆮	Pièces comptables
󠆮	Coupures de presse
󠆮	Condamnation pénale
Autre : …………………………………………………………